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 Vertiges et troubles vestibulaires

Conférence donnée par Maud Choplin, Chef de clinique, assistante du service ORL de l’hôpital Pontchaillou à Rennes lors de l'Assemblée Générale de France Acouphènes à Rennes, le 14 Avril 2012

 

FA77maudchoplinMaud Choplin
Chef de clinique,
assistante du service ORL de l’hôpital Pontchaillou à Rennes

 

 

 

 

 

Le vertige, du latin vertere (tourner) ou vertigo (mouvement tournant), est un symptôme donnant l’illusion de mouvement, se manifestant par une impression de rotation et/ou d’ébriété. Il résulte d’un conflit sensoriel entre les différents systèmes de l’équilibre : système visuel, système proprioceptif et système vestibulaire. L’ensemble de ces afférences captées est ensuite relayé au niveau central pour une régulation multisensorielle de la posture et du déplacement (figure 1).

 

 

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Toutes les pathologies vestibulaires ne s’expriment pas par des vertiges. Si la pathologie est chronique et lentement évolutive, tel qu’un neurinome de l’acoustique, elle s’exprimera davantage par des troubles de l’équilibre. De même, tous les vertiges ne sont pas forcément d’origine vestibulaire. On peut ainsiretrouver des sensations vertigineuses dans des pathologies musculaires cervicales, oculomotrices ou neurologiques.

carrevert Démarche diagnostique

Avant d’incriminer le système vestibulaire, il convient d’éliminer l’urgence vitale. En effet, la pathologie vertigineuse peut être la manifestation d’une atteinte centrale dans 10 à 15 % des cas (1), (2).

Parmi les causes neurologiques, on retient les accidents ischémiques transitoires vertébro-basilaires, les lésions expansives de la fosse postérieure, les hématomes du cervelet, les dissections d’artère vertébrale et les décompensations de malformation d’Arnold Chiari. Souvent la symptomatologie vertigineuse est associée à d’autres symptômes résultant de l’atteinte des structures voisines : céphalées intenses ou douleurs cervico-faciales, déficits sensitifs de la face, diplopie verticale (vision double dans le regard vertical), ataxie (témoin d’un déficit du cervelet). D’autres causes, pouvant occasionner une sensation vertigineuse, doivent également être éliminées. Il s’agit notamment, pour les causes cardiovasculaires, de l’hypotension orthostatique, du malaise vagal, de l’hypertension artérielle, des troubles du rythme.Les désordres métaboliques (hypoglycémie…), les troubles visuels (glaucome, baisse de l’acuité visuelle, cataracte…), les troubles ostéoarticulaires, certaines pathologies neurologiques (SEP, maladie de Parkinson…), ainsi que les effets iatrogènes de certains médicaments doivent être évoqués.Ainsi pour l’ORL, la démarche consistera après avoir éliminé l’urgence neurologique et rechercher des causes intriquées ou favorisantes (terrain, médicaments, antécédents) à déterminer le rôle ou non de l’oreille interne dans la survenue de ces symptômes.

 

carrevert L’examen ORL

L’anamnèse permet déjà d’orienter l’examen clinique et les examens paracliniques. Ainsi seront recherchés à l’interrogatoire, les circonstances de survenue duvertige (traumatisme crânien, otite, changement de position, post-opératoire), la durée (30 secondes ou plusieurs jours), l’installation (brutale ou progressive),
le caractère répété et stéréotypé des crises, les signes d’accompagnement (surdité, acouphènes, otalgie…), ainsi que les antécédents otologiques (neurinome,otites chroniques, multiples interventions d’oreille…).

Après avoir bien caractérisé le vertige, d’autres signes fonctionnels sont recherchés, tels que la surdité, les acouphènes, l’otalgie (douleur d’oreille),l’otorrhée,(écoulement d’oreille), les nausées et vomissements.

L’examen ORL comprend, entre autres, un examen otoscopique (conduit auditif externe, tympan), un examen vestibulaire et des autres nerfs crâniens, et la recherche d’un nystagmus (figure 2)Concernant l’examen vestibulaire, on s’affranchira du système visuel en demandant au patient de fermer les yeux :
recherche d’une déviation posturale, d’une déviation des index, d’une déviation de la marche sur place et selon une ligne imaginaire en avant et en arrière. Le
nystagmus correspond à des mouvements oculaires répétés, succession de mouvements lents, suivis de retours rapides. La phase lente de ce mouvement résulte de l’asymétrie de fonctionnement des noyaux vestibulaires. Le sens du nystagmus est donné par le sens de la secousse rapide. Le syndrome vestibulaire
est dit harmonieux - d’origine périphérique - si les déviations axiales et segmentaires s’effectuent dans le même sens avec un nystagmus battant dans le sens
opposé. Une audiométrie sera également réalisée.

 

 

 

 

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carrevertLes principales causes ORL

Toute anomalie sur le trajet du nerf ou sur le vestibule(figure 3) est susceptible d’induire des vertiges.
Quelques exemples :

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)

Il s’agit de la cause la plus fréquente de vertiges selon la littérature, particulièrement entre 50 et 70 ans. Dans la plupart des cas, l’étiologie est inconnue. Parfois,
le VPPB est secondaire à un traumatisme crânien ou encore une névrite vestibulaire.

Le VPPB est lié à la migration d’otolithes, normalement présents au niveau des macules, dans l’un des canaux semi-circulaires (figure 4 et 5). Ainsi, le VPPB
du canal semi-circulaire postérieur se manifeste par la survenue brusque d’un vertige rotatoire bref, de quelques secondes, lors d’un mouvement de rotation
ou d’hyperextension de la tête.
Les manoeuvres thérapeutiques auront pour but de faire réintégrer les otolithes au niveau de l’utricule (manoeuvre de Semont).

 

 

 

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La névrite vestibulaire

Elle semble être la conséquence d’une atteinte inflammatoire du nerf vestibulaire.
Cliniquement, elle se manifeste par la survenue brusque d’un grand vertige rotatoire, associé à des nausées et vomissements, une forte instabilité à la marche,
voire l’installation d’une ataxie complète.
Les symptômes diminuent progressivement, puis disparaissent après quelques jours à quelques semaines.
L’examen met en évidence un nystagmus battant vers l’oreille saine, avec une déviation posturale et segmentaire vers l’oreille pathologique.
Le traitement consiste, à la phase initiale, en du repos et un traitement symptomatique (antivertigineux et antiémétiques).Dès que possible, il faudra envisager
le lever précoce avec aide par kinésithérapie vestibulaire pour assurer la compensation centrale de ce vestibule défectueux.

La maladie de menière

Il s’agit d’un hydrops labyrinthique, c’est-à-dire d’une distension du labyrinthe membraneux liée à des phénomènes pressionnels, responsable de la triade
clinique surdité-vertiges-acouphènes.
Généralement, elle survient chez l’adulte d’âge moyen.
La bilatéralisation de l’atteinte peut survenir dans 10 à 30 % des atteintes.
Il s’agit d’une maladie chronique, évoluant par crises résolutives avec examen intercritique normal. Avec l’évolution, les lésions peuvent se fixer avec
l’apparition d’une surdité de perception permanente et des troubles de l’équilibre persistants.
La prise en charge repose sur le traitement symptomatique de la crise (antiémétiques et antivertigineux) et sur le traitement de fond de la maladie par
Betahistine.
En cas d’échec du traitement, d’autres solutions peuvent être proposées, mais non dénuées de risques :
la labyrinthectomie chimique (instillation de gouttes ototoxiques à travers la membrane tympanique), la neurotomie vestibulaire, notamment. Ces dernières
solutions visent à détruire le vestibule défectueux et doivent impérativement s’accompagner de kinésithérapie vestibulaire de façon à permettre la compensation
centrale de l’équilibre qui sollicitera le vestibule controlatéral sain et les autres systèmes de l’équilibre.

Le neurinome

Elle représente la tumeur de l’angle ponto-cérébelleux la plus fréquente.
Les vertiges peuvent survenir plus tardivement dans le tableau clinique, en association avec d’autres signes neurologiques. Tous les types de vertiges peuvent
exister : instabilité, grande crise vertigineuse, crises de vertiges itératives, et vertiges de position.
Le bilan mettra en évidence une surdité de perception unilatérale prédominant sur les fréquences aiguës avec une hyporéflexie vestibulaire homolatérale.
Le diagnostic sera confirmé par l’IRM.
En fonction du stade et du terrain, les alternatives thérapeutiques sont l’intervention (otoneurochirurgie), la radiothérapie ou la surveillance.

 

carrevert Prise en charge

Un traitement de type antivertigineux comme le Tanganil® (acétylleucine) ne se conçoit qu’en traitement symptomatique de courte durée. Il doit être arrêté le plus précocement possible de façon à ne
pas empêcher la compensation centrale. Par ailleurs, il doit être interrompu avant tout examen vestibulaire(épreuves caloriques et vidéonystagmographie) afin
de ne pas fausser ces examens.

La kinésithérapie vestibulaire constitue l’un des piliers de la prise en charge des vertiges. Son but est de permettre à l’organisme de s’adapter à la perte de
l’un de ses capteurs sensoriels, en l’occurrence d’un vestibule. La difficulté réside dans la capacité de chacun
à changer de référentiel et à adopter une nouvelle stratégie de l’équilibre en recodant les programmes.
Cette variation interindividuelle est liée au terrain, à l’âge, aux défaillances associées des autres systèmes de l’équilibre, et aux activités.
Par exemple, un patient présentant au cours de sa vie un épisode d’origine vestibulaire, grâce à la compensation mise en place par le système nerveux central,
va renforcer les autres systèmes extra-vestibulaires pour maintenir son équilibre : la vue et la proprioception.
Avec l’âge, cette nouvelle organisation peut être décompensée par la perte de l’acuité visuelle : l’instabilité réapparait alors. La prise en charge visera
à restituer cette organisation par correction visuelle et rééducation vestibulaire de façon à diminuer la dépendance des systèmes vestibulaires vis-à vis
de la vision.

 

carrevert Conclusion

Avant d’incriminer une cause ORL, il faut avant tout éliminer une urgence neurologique et les autres causes possibles. La prise en charge commence par un
examen clinique minutieux qui conduira à la prescription orientée d’examens paracliniques, en fonction de la cause suspectée(toutes les causes de vertiges
ORL n’ont pas été abordées ici). La thérapeutique consistera à prendre en charge la cause mais également le symptôme vertige.

 

RÉFÉRENCES
1 Amarenco P., Caplan L.R., Pessin M.S. Vertebro- conclusion basilar occlusive disease Stroke London: Churchill Livingstone (1998). 513-579
2 Toupet M. Forme clinique et traitement des vertiges positionnels paroxystiques bénins Vertiges 97 Paris: Masson (1998). 143-172
3 P. Perrin, D. Vibert, C. Van Nechel. Étiologie des vertiges. Oto-rhino-laryngologie [20-200-A-10]
4 Michel Toupet, Sylvie Imbaud-Genieys. Examen clinique et paraclinique du patient atteint de vertiges et/ou de troubles de l’équilibre. Oto-rhino-laryngo

Tinnitussimo 77 - 3ème trimestre 2012