BULLETIN D’ADHÉSION FRANCE ACOUPHÈNES POUR L’ANNÉE 2008


Imprimez (ou reproduisez) le bulletin d'adhésion / abonnement ci-dessous. Retournez ce bulletin accompagné de votre règlement à l’ordre de FRANCE ACOUPHÈNES, à :
FRANCE ACOUPHÈNES 92, Rue du Mont Cenis, 75018 PARIS.

L'association est Reconnue d'Intérêt Général. Les dons qui lui sont faits sont déductibles des impôts, sur votre demande un reçu fiscal vous sera envoyé.

OUI, je réponds à l’appel de FRANCE ACOUPHÈNES et j’adhère à l’association pour l’année civile 2008 (du 1er janvier au 31 décembre), pour un montant de 20 Euros* - Ou 5 Euros seulement avec l' adhésion "jeunes" si j'ai entre 18 et 25 ans

J’ajoute 18 Euros ** pour m’abonner à LA REVUE DE FRANCE ACOUPHÈNES dont je recevrai les quatre numéros de l’année 2008 (janvier, avril, juillet et octobre)

Afin de soutenir l’action de FRANCE ACOUPHÈNES, je fais un don de .......... Euros, en plus de mon adhésion de 20 Euros

 Je ne souhaite pas adhérer à l’association, mais je m’abonne à LA REVUE DE FRANCE ACOUPHÈNES pour un montant de 32 Euros. Je recevrai les quatre numéros de l’année 2008
* Personne morale (association, entreprise, collectivité territoriale, etc.)


 : 60 Euros               ** DOM - TOM et étranger : 30 Euros   
Mme / M. NOM, Prénom : .………………..……......................................................................
(ou personne morale)
Année de naissance : …………...................
 Nationalité : ……………..............................
Profession : ……………………………….......
 Téléphone : ……………..............................
Courriel : ……………………………….......
(en majuscules svp )

  
Adresse : N° et voie : ...................................................………………………............
  Code postal : ............................ Ville : ..................................................
Je souffre : d'acouphènes, de surdité, d'hyperacousie,
de syndrome de Menière, de neurinome
¤ Je souhaite que mes coordonnées soient accessibles :
  - aux autres adhérents de ma région
  - à l'ensemble des adhérents de l'association

oui non
oui non
¤ Je souhaite participer à un groupe de parole dans ma région : oui non
¤ Je souhaite devenir bénévole et aider l'association : oui non
     
  Je souhaite un reçu fiscal pour le don fait à l'association oui non
  Je souhaite une facture pour mon adhésion et mon abonnement oui non
 
Je souhaite que l'association me fasse parvenir ..... exemplaires de la brochure
d'adhésion que je mettrai chez mon médecin ou pharmacien avec une affiche		 oui non



Pour reçevoir un attestation, je joins obligatoirement une enveloppe timbrée à mon nom et adresse